Leczenie chirurgiczne w przypadku NChZJ (nieswoistych chorób zapalnych jelit): wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i choroby Leśniowskiego-Crohna

dr Marcin Włodarczk, chorurg, proktolog  

Choroby przewlekłe takie jak wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG) i choroba Leśniowskiego-Crohna, ze względu na swój wieloletni charakter i okresy zaostrzeń, wymagają złożonego podejścia terapeutycznego. W leczeniu wykorzystuje się farmakoterapię, zmianę nawyków żywieniowych, suplementację odżywczą oraz chirurgię.  

W poniższym artykule pomożemy Ci zrozumieć niektóre z najczęstszych procedur chirurgicznych stosowanych w leczeniu tych chorób.  

Chociaż leczenie operacyjne może być dla pacjentów dużym źródłem stresu i zmartwień, jednocześnie może ono w znaczący sposób złagodzić objawy oraz skutki nieswoistych chorób zapalnych jelit. Chirurgia może być zalecana pacjentom, którzy przestali reagować na dotychczasowe leczenie lub jeśli ich leki nie są już tak skuteczne, jak wcześniej. W niektórych przypadkach leczenie chirurgiczne jest jedynym możliwym sposobem by zwalczyć niektóre objawy chorób zapalnych jelit lub, w skrajnych przypadkach, uratować życie. Operacja przynosi ulgę wielu chorym, dając szanse na wieloletnią remisję. Leczenie chirurgiczne powinno być brane pod uwagę jako alternatywa dla długotrwałej, intensywnej farmakoterapii, obarczonej ryzykiem działań niepożądanych. 

Chirurgia w przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego  

W większości przypadków WZJG, farmakoterapia pozwala na opanowanie objawów choroby, natomiast w chwili, gdy pojawiają się powikłania, leczenie chirurgiczne jest jedynym rozwiązaniem dla pacjenta. Celem leczenia operacyjnego WZJG jest usunięcie całego jelita grubego. Nie stosuje się tutaj resekcji odcinkowych, ponieważ z czasem choroba może zająć pozostałą część jelita, a w pozostawionym fragmencie istnieje znaczne ryzyko rozwoju nowotworu.  

Wskazania do nagłego i pilnego leczenia operacyjnego  

1.  
   1. Nagły i ciężki rzut choroby

– W przypadku, gdy objawy utrzymają się lub narastają mimo stosowania dożylnych leków steroidowych.  

1. Obfite i utrzymujące się krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego
2. Ostre toksyczne rozdęcie okrężnicy (megacolon toxicum).
   • W przypadku ciężkiego rzutu WZJG wrasta ryzyko rozwinięcia ostrego rozdęcia okrężnicy, które może stanowić zagrożenie życia.
3. Perforacja jelita grubego

   • Przewlekły proces zapalny towarzyszący WZJG może powodować osłabienie ściany jelita grubego, które może prowadzić do powstania owrzodzenia lub perforacji. W przypadku perforacji może dojść do kontaminacji treścią jelitową jamy otrzewnej, co stanowi zagrożenie dla życia pacjenta.

      

Wskazaniami do planowego leczenia operacyjnego są:  

1. Utrzymująca się i objawowa choroba WZJG, niereagująca na stosowane leczenie farmakologiczne.
2. Powikłania stosowanej farmakoterapii (np. w przypadku sterydozależności).
3. Rak lub zmiana przedrakowa w jelicie grubym.
4. Przetoki jelitowe (np. odbytniczo-pochwowa, jelitowo-pęcherzowa, jelitowo-skórna).
5. Powikłania pozajelitowe (niereagujące na leczenie farmakologiczne, np. zgorzelinowe zapalenie skóry).

6. Zmiany zapalne zwężające światło jelita.

    

Chirurgiczne zabiegi w przypadku WZJG:  

Leczeniem chirurgicznym z wyboru w przypadku pacjentów z WZJG jest proktokolektomia. Zabieg ten polega na usunięciu okrężnicy i odbytnicy (całego jelita grubego). Możemy wyróżnić dwa podtypy tej operacji:  

a) Proktokolektomia z wytworzeniem wewnętrznego zbiornika jelitowego (pouch)
Jest to jedna najczęściej wykonywanych operacji u pacjentów z WZJG . Jest ona rekomendowana ze względu na możliwość przywrócenia funkcji przewodu pokarmowego, umożliwiając oddawanie stolca naturalna drogą.  

• Tymczasowa ileostomia jest zwykle tworzona, aby dać szansę na wygojenie nowo utworzonego zbiornika jelitowego. W tym czasie pacjent musi oddawać stolec przez otwór w dolnej części brzucha – po prawej lub lewej stronie, do worka stomijnego  
• Początkowo po przywróceniu naturalnej ciągłości przewodu pokarmowego pacjent może mieć do 12 wypróżnień dziennie. Stolec może być miękki lub płynny i pacjent może odczuwać przyspieszone uczucie parcia lub wyciek stolca.  
• Z upływem czasu utworzony zbiornik jelitowy stopniowo się powiększy, a mięśnie zwieraczy odbytu wzmocnią się, co spowoduje zmniejszenie częstości wypróżnień, formowane stolce będą bardziej zagęszczone.  
• Większość pacjentów po operacji ma od sześciu do ośmiu wypróżnień dziennie kilka miesięcy od zabiegu.  

b) Proktokolektomia z końcową ileostomią  

• Ta procedura chirurgiczna polega na usunięciu całości jelita grubego wraz z odbytem oraz na wytworzeniu permanentnej, końcowej ileostomii  
• W związku z trwałą ileostomią wymagane jest stałe noszenie zewnętrznego worka stomijnego, który należy opróżniać kilka razy dziennie  
• Ileostomia zwykle umieszczana jest w dolnej części brzucha po prawej stronie pępka.  

W niektórych przypadkach chirurdzy mogą wykonać ten i inne zabiegi we WZJG za pomocą chirurgii laparoskopowej, która jest techniką minimalnie inwazyjną. Chirurgia laparoskopowa wykorzystuje specjalistyczne instrumenty umieszczane w ciele, w tym zminiaturyzowaną kamerę, która wyświetla obrazy na monitorze, dzięki czemu zespół chirurgiczny może zajrzeć do wnętrza ciała, bez wykonywania dużego nacięcia powłok brzusznych. Ta technika często oznacza krótszy czas rekonwalescencji w szpitalu oraz mniejsza bliznę.  

Chirurgia w przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna  

W przypadku leczenia chirurgicznego choroby Leśniowskiego-Crohna, w zależności od umiejscowienia choroby w przewodzie pokarmowym i zaistniałych komplikacji, wyróżnia się kilka procedur. Poniżej przedstawiono ich krótką charakterystykę oraz wskazania do ich wykonania.
1. Strikturoplastyka (plastyka zwężeń jelit)  

a. Przewlekły stan zapalny w jelitach może powodować pogrubienie ścian przewodu pokarmowego lub tworzenie się blizn. Może to doprowadzić do znacznego zwężenia, co powoduje zablokowanie pasażu jelitowego. Objawy zwężenia jelita:
i. Mdłości
ii. Wymioty
iii. Silne skurcze brzucha
iv. Zaparcia
Plastyka zwężenia to zabieg chirurgiczny polegający na poszerzeniu zwężonego obszaru bez usuwania jakiejkolwiek części jelita.

2. Proktokolektomia i kolektomia
U niektórych pacjentów z rozległym zajęciem jelita grubego lub powikłaniami w zakresie jelita grubego może być konieczne usunięcie okrężnicy i/lub odbytnicy. Chociaż te operacje mogą złagodzić objawy choroby Leśniowskiego-Crohna, wiążą się z resekcją fragmentu bądź całości jelita grubego .

a. Kolektomia
Operacja ta przeprowadzana jest u pacjentów, u których zmiany jelitowe dotyczą całego jelita grubego, które zostanie całkowicie usunięte. Odbytnica tych pacjentów nie jest dotknięta procesem zapalnym.
Podczas operacji chirurg usuwa okrężnice, następnie łączy końcową część jelita cienkiego z odbytnicą. Kolektomia z zespoleniem jelitowym umożliwia oddawanie stolca naturalną drogą bez konieczności stosowania worka stomijnego. W niektórych przypadkach, zwłaszcza u pacjentów z dużym ryzykiem nieszczelności zespolenia jelitowego, koniecznością jest wyłonienie czasowej lub trwałej ileostomii końcowej.  

b. Proktokolektomia z końcową ileostomią.
Zabieg ten zalecany jest pacjentom u których choroba znacząco zajęła całą okrężnicę i odbytnicę, przez co muszą one zostać w całości usunięte.
W przypadku tego zabiegu koniec jelita cienkiego jest wyprowadzany przez mały otwór wykonany w ścianie jamy brzusznej (stomia), aby skierować treść pokarmową do worka stomijnego.
Ze względu na częste powikłania w postaci zapalenia wewnętrznego zbiornika zabieg proktokolektomii z wytworzeniem wewnętrznego zbiornika jelitowego (pouch) nie jest zalecany u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna.
Co powinieneś wiedzieć o proktokolektomii:  

• Okrężnica, odbytnica i odbyt zostaną usunięte i utworzona zostanie ileostomia końcowa.  
• Jelito kręte zostanie poprowadzone przez otwór w ścianie jamy brzusznej zwany stomią  
• Zewnętrzny worek stomijny zostanie przymocowany do stomii i będzie noszony przez cały czas w celu zbierania resztek wydalanych przez jelito.  

• Niektórzy pacjenci mogą nadal odczuwać potrzebę wypróżnienia się po operacji. Nazywa się to odbytnicą fantomową i jest to całkowicie normalne. Nie wymaga żadnego leczenia i z czasem ustępuje.  

   

3. Przetoki jelitowe
Przetoki jelitowe tworzą się, gdy chroniczny stan zapalny powoduje powstawanie drążących owrzodzeń na wewnętrznej ścianie jelita powodujących wytworzenie kanału łączącego z innym narządem. Przetoki jelitowe wymagają pilnej pomocy lekarskiej, aby zapobiec rozwojowi poważnych infekcji lub innych powikłań. Metody terapeutyczne obejmują farmakoterapię, zabiegi chirurgiczne a najczęściej połącznie obu metod leczenia.
Najczęstsze typy przetok u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna tworzą się w okolicy okołoodbytniczej, między dwiema częściami jelita, między jelitem a innym narządem, lub przez powierzchnię skóry. Kobiety z chorobą Leśniowskiego-Crohna mogą również rozwinąć przetokę między odbytnicą a pochwą, która może być trudna do leczenia.  

U około 35 do 50% dorosłych z chorobą Leśniowskiego-Crohna w pewnym momencie rozwinie przetokę jelitową.
Leczenie przetok jelitowych jest procesem skomplikowanym i wymaga podejścia wielodyscyplinarnego. Niektóre przetoki udaje się wyleczyć stosując podejście farmakologiczne, lecz niestety u większości pacjentów leczenie operacyjne jest konieczne. Często również interwencje chirurgiczne znacznie przyspieszają proces gojenia się przetok w chorobie Leśniowskiego-Crohna.  

Wyróżnia się kilka opcji leczenia chirurgicznego przetok jelitowych, w tym:  

• Korek medyczny (plug) służący do zamknięcia przetoki i umożliwienia jej wygojenia  
• Setonowanie – umieszczenie w przetoce chirurgicznego setonu umożliwiającego stały odpływ ropy co umożliwia opanowanie infekcji i stanu zapalnego w kanale przetoki  
• Nacięcie przetoki – chirurgiczne nacięcie i otwarcie kanału przetoki wzdłuż jej długości  
• Wykorzystanie kleju tkankowego do zamknięcia przetoki  
• Wycięcie lub rozcięcie przetoki (fistulektomia lub fistulotomia) – wykonywana głównie w przypadku przetok okołodbytniczych, gdzie możliwe jest wycięcie przetoki bez uszkodzenia mięśni zwieraczy odbytu  

Ze względu na brak konkretnych wytycznych i uniwersalnego sposobu leczenia przetok jelitowych często stosuje się podejście indywidualne, które uwzględnia stan pacjenta oraz doświadczenie zespołu chirurgicznego.  

4. Odcinkowe resekcje jelita  

Resekcja jelita to zabieg chirurgiczny polegający na usunięciu części jelita cienkiego lub grubego, które zostało uszkodzone przez chorobę Leśniowskiego-Crohna. Podczas operacji chory odcinek jelita jest usuwany, a dwa zdrowe końce są ze sobą łączone.
Tego typu operacja jest zalecana w przypadku leczenia zaawansowanego zwężenia odcinka jelita.
Częściową resekcję jelita przeprowadza się również w przypadku perforacji jelita cienkiego. Zapalenie ściany jelita może spowodować perforację w miarę osłabienia ściany. Nieleczone perforacje prowadzą do poważnych infekcji i potencjalnie śmiertelnych komplikacji.
Resekcja jelita cienkiego jest jednym z dwóch zabiegów chirurgicznych stosowanych do naprawy  

• Resekcje jelita cienkiego są zazwyczaj zalecane u pacjentów z dłuższymi odcinkami uszkodzonego jelita lub gdy pacjent nie jest dobrym kandydatem do plastyki zwężenia.  
• Ilość jelita cienkiego do usunięcia zależy od tego, jak duża część jelita jest uszkodzona przez zapalenie wywołane chorobą Leśniowskiego-Crohna.  

• Resekcja jelita cienkiego może zapewnić wieloletnią ulgę w objawach.  

   

Resekcja krętniczo-kątnicza  

Jest to szczególny rodzaj zabiegów z grupy częściowych resekcji jelita. Dotyczy on usunięcia chorego fragmentu jelita na końcu jelita cienkiego, obszaru zwanego końcowym jelitem krętym, który często jest poważnie dotknięty chorobą Leśniowskiego-Crohna. Ta operacja jest często wymagana u pacjentów ze zwężeniem, przetoką lub ropniem w końcowym odcinku jelita krętego. Podczas resekcji krętniczo-kątniczej usuwany jest koniec jelita cienkiego i początek okrężnicy, zwany kątnicą. Zdrowy koniec jelita cienkiego jest następnie ponownie dołączany do okrężnicy.
Planowa chirurgia raka jelita grubego
Pacjenci z chorobą Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego mają znacznie wyższe ryzyko raka jelita grubego (RJG) niż populacja ogólna, dlatego w niektórych przypadkach zalecana jest planowa operacja w celu wyeliminowania tego ryzyka.
Znane czynniki ryzyka raka jelita grubego:  

• Ryzyko RJG znacząco wzrasta u chorych cierpiących na NChZJ od co najmniej 8-10 lat. 
• Ryzyko wzrasta, z czasem trwania choroby  

W większości przypadków rak jelita grubego zaczyna się jako polip wyrastający ze ściany jelita. Polipy zazwyczaj zaczynają się łagodnie, ale z czasem może rozwinąć się w nich proces nowotworowy. U pacjentów z NChZJ zmiany przedrakowe mogą rozwijać się płasko na ścianach jelita, a nawet w obszarach ściany jelita, która podczas kolonoskopii wydaje się prawidłowa. M. in. z tego powodu po kilkuletniej historii NChZJ powinno rozważyć się przeprowadzenie regularnych kontroli endoskopowych celem wykrywania zmian na wczesnym etapie zaawansowania choroby.