Czynniki ryzyka związane z zakażeniami CMV u pacjentów po przeszczepie krwiotwórczych komórek macierzystych

Zakażenie wirusem cytomegalii (CMV) jest jednym z istotnych powikłań infekcyjnych u pacjentów po przeszczepieniu krwiotwórczych komórek macierzystych (ang. hematopoietic stem cells transplantation, HSCT). Przyczynia się ono do zwiększenia chorobowości i śmiertelności powiązanej bezpośrednio z transplantacją¹. Sprawdź, jakie są czynniki ryzyka związane z zakażeniem CMV po przeszczepie komórek macierzystych.

Zakażenie CMV po przeszczepie komórek macierzystych

Wirus cytomegalii (ang. cytomegalovirus, CMV) jest powszechnym patogenem, który u osób zdrowych zwykle przebiega bezobjawowo lub jako zespół objawów klinicznych o różnym nasileniu². Jednak zakażenie CMV po przeszczepie komórek macierzystych stanowi istotny problem kliniczny, ponieważ może ono rozwijać się zarówno we wczesnym, jak i późnym okresie po transplantacji.

U pacjentów po przebytym przeszczepie występuje znaczne obniżenie odporności, wynikające z konieczności stosowania leczenia immunosupresyjnego przed i po transplantacji, które niestety sprzyja rozwojowi infekcji. Reaktywacja CMV może prowadzić do poważnych powikłań, takich jak zapalenie płuc, przewodu pokarmowego czy siatkówki. W tej grupie pacjentów szczególnie konieczne jest ścisłe monitorowanie obecności wirusa cytomegalii we krwi³.

Czynniki ryzyka CMV po przeszczepie krwiotwórczych komórek macierzystych

Wśród biorców przeszczepu krwiotwórczych komórek macierzystych (HSCT) najważniejszym czynnikiem ryzyka reaktywacji wirusa cytomegalii jest wcześniejszy kontakt z wirusem, szczególnie w przypadku niezgodności serologicznej między dawcą a biorcą (np. D+/R−). Ryzyko to dodatkowo rośnie po allogenicznym przeszczepie komórek macierzystych krwiotwórczych⁴.

Po przeszczepie stosuje się silne leki immunosupresyjne (np. globuliny antytymocytowe). Osłabiają one odporność organizmu, co zwiększa namnażanie się wirusa cytomegalii.  Zarówno ostre, jak i przewlekłe postaci choroby „przeszczep przeciw gospodarzowi” (ang. graft-versus-host disease, GVHD), a także związane z nimi dodatkowe dawki immunosupresji, są silnie powiązane z wyższą częstością reaktywacji⁴.

Zakażenie CMV po HSCT – jakie są objawy i powikłania?

Zakażenie po przeszczepie komórek może przebiegać bezobjawowo, ale w wielu przypadkach prowadzi do groźnych powikłań narządowych. Jednym z najczęstszych powikłań zakażenia CMV u pacjentów po transplantacji komórek krwiotwórczych wśród pacjentów jest zapalenie płuc, które może być bezpośrednim stanem zagrożenia życia. Wirus cytomegalii może także powodować zapalenie przewodu pokarmowego, objawiające się biegunką, bólami brzucha i krwawieniami².

Innym poważnym powikłaniem jest zapalenie siatkówki, które może doprowadzić do utraty wzroku. Dodatkowo zakażenie cytomegalowirusem po przeszczepie osłabia odporność, co zwiększa podatność na inne infekcje bakteryjne i grzybicze. Powikłania te mogą znacznie opóźnić proces zdrowienia i pogorszyć rokowanie².

Diagnostyka i monitorowanie stanu zdrowia 

Podstawą rozpoznania zakażenia CMV po przeszczepie komórek macierzystych jest regularne wykonywanie badań laboratoryjnych. Dzięki tym badaniom można wykryć obecność wirusa we krwi jeszcze zanim pojawią się jakiekolwiek objawy. Najczęściej stosuje się testy wykrywające materiał genetyczny wirusa (PCR) lub specjalne białko wirusa (antygen pp65) w białych krwinkach ². Wczesne wykrycie wirusa pozwala na szybkie rozpoczęcie leczenia i zmniejsza ryzyko poważnych powikłań. Badania kontrolne wykonuje się zwykle raz w tygodniu przez pierwsze trzy miesiące po przeszczepie, a u osób z dłużej utrzymującą się obniżoną odpornością – także później. Dzięki temu można zredukować ryzyko ciężkich powikłań.

Leczenie CMV po przeszczepie komórek macierzystych

Podstawą leczenia CMV po przeszczepie są leki przeciwwirusowe – gancyklowir i walgancyklowir⁵. O wyborze preparatu decyduje lekarz, biorąc pod uwagę stan pacjenta, funkcje narządów i ewentualne przeciwwskazania. Leczenie trwa do uzyskania negatywnych wyników badań wirusologicznych oraz ustąpienia objawów.

W przypadku oporności na leczenie rozważa się zmianę leku na alternatywny, np. z gancyklowiru na foskarnet. W miarę możliwości ogranicza się również intensywność immunosupresji, aby umożliwić odbudowę odporności. Celem terapii jest nie tylko eliminacja wirusa, ale też zapobieganie jego nawrotom⁵. W ramach programu lekowego B.168 dostępne jest też leczenie Maribawirem. Maribawir jest zatwierdzony przez Europejską Agencją ds. Leków (EMA) do leczenia zakażeń CMV u pacjentów po przeszczepie, które są oporne na inne dostępne terapie. Maribawir może być stosowany u pacjentów, u których inne terapie, takie jak gancyklowir, walgancyklowir, foskarnet czy cydofowir, nie przyniosły oczekiwanych rezultatów. ^{6, 7}

Profilaktyka CMV po przeszczepie krwiotwórczych komórek macierzystych

Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka, czyli tacy, u których dawca jest CMV-seropozytywny, a biorca CMV-seronegatywny, powinni otrzymać profilaktykę uniwersalną. Leczenie należy rozpocząć w ciągu 10 dni od transplantacji, a czas jego trwania powinien wynosić od 3 do 6 miesięcy. Wybór krótszego lub dłuższego schematu zależy od stopnia immunosupresji oraz stosowania indukcji przeciwciałami antylimfocytarnymi⁵.

Stosuje się dwa główne podejścia do profilaktyki CMV – profilaktykę uniwersalną i terapię wyprzedzającą (preemptive). W profilaktyce uniwersalnej leki przeciwwirusowe podaje się wszystkim pacjentom z grupy ryzyka przez określony czas po transplantacji, wspomniany powyżej. Z kolei terapia wyprzedzająca polega na regularnym monitorowaniu wiremii i wdrażaniu leczenia po wykryciu replikacji wirusa⁵.

Wybór strategii zależy od oceny indywidualnego ryzyka, stanu pacjenta i doświadczenia ośrodka transplantacyjnego. Niezależnie od metody, kluczowe jest systematyczne wykonywanie badań kontrolnych i ścisła współpraca pacjenta z zespołem medycznym. Dzięki temu można znacznie zmniejszyć ryzyko ciężkich powikłań.

_{Skróty: 
CMV – cytomegalovirus (pl. cytomegalia)
HSCT – hematopoietic stem cell transplantation (przeszczepienie krwiotwórczych komórek macierzystych)
GCV – ganciclovir (gancyklowiru) 
VGCV – valganciclovir (walgancyklowir)
EMA - European Medicines Agency (Europejska Agencja Leków)}