Cytomegalia (CMV) – zakażenie wirusem – objawy i leczenie

Zakażenie wirusem cytomegalii często przebiega bezobjawowo, jednak u pacjentów z obniżoną odpornością – szczególnie tych po przeszczepach narządów, u kobiet w ciąży oraz noworodków – może prowadzić do poważnych powikłań. Objawy cytomegalii bywają niespecyficzne i trudne do uchwycenia we wczesnym stadium, co dodatkowo utrudnia postawienie trafnej diagnozy. Kluczowe znaczenie ma wczesna diagnostyka oraz wdrożenie odpowiedniego leczenia cytomegalii, które może zapobiec dalszym komplikacjom zdrowotnym. Poznaj najważniejsze objawy i dowiedz się, jakie metody leczenia cytomegalii są obecnie dostępne.

Cytomegalia – jak wygląda zakażenie wirusem Cytomegalovirus hominis?

Wirus cytomegalii, czyli Cytomegalovirus hominis w skrócie CMV należy do rodziny Herpesviridae i pozostaje w organizmie przez całe życie w formie utajonej. Do pierwszego kontaktu z wirusem najczęściej dochodzi w dzieciństwie, aż 80% dorosłych ludzi to jego nosiciele. Wirus cytomegalii przechowuje się w komórkach układu odpornościowego, takich jak monocyty i makrofagi, i może ulec reaktywacji szczególnie w warunkach osłabionej odporności¹.

Zakażenie CMV może być również przeniesione z przeszczepionym narządem lub przetaczaną krwią, a u biorców narządów transplantowanych ryzyko reaktywacji wirusa znacząco wzrasta – dotyczy to nawet 60–90% pacjentów poddanych immunosupresji. Różnicuje się postać pierwotną (nowa infekcja od dawcy) i wtórną (reaktywacja lub nadkażenie szczepem dawcy)¹.

Objawy cytomegalii

Zakażenie wirusem cytomegalii u pacjentów po transplantacji zwykle pojawia się w ciągu 1–4 miesięcy po przeszczepieniu narządu, zwłaszcza gdy nie zastosowano profilaktyki przeciwwirusowej, a także nie uwzględniono zaleceń dla biorców przeszczepów narządowych. Najczęściej zakażenie wirusem cytomegalii przyjmuje postać tzw. zespołu CMV, objawiającego się gorączką, bólami mięśni, osłabieniem, leukopenią i małopłytkowością. Wystąpienie objawów zależy między innymi od typu przeszczepu, intensywności immunosupresji oraz reakcji odrzucania narządu¹.

W cięższych przypadkach choroba CMV ma charakter inwazyjny i może obejmować przewód pokarmowy. Wtedy też wirus cytomegalii daje objawy takie jak ból brzucha, biegunka, krwawienia z przewodu pokarmowego. Gdy wirus atakuje wątrobę, u zakażonego pojawia się wzrost enzymów. Kiedy choroba CMV obejmie płuca, u pacjenta może pojawić się śródmiąższowe zapalenie płuc objawiające się między innymi dusznościami, gorączką czy suchym kaszlem. Choroba CMV może obejmować także serce, trzustkę, mózg i siatkówkę. Śródmiąższowe zapalenie płuc jest najpoważniejszym powikłaniem, które wiąże się z dużym ryzykiem zgonu i wymaga szybkiej interwencji medycznej¹.

Cytomegalia (CMV) – diagnostyka

Rozpoznanie choroby CMV wymaga połączenia objawów klinicznych z laboratoryjnym potwierdzeniem obecności wirusa Cytomegalovirus hominis w narządzie lub wiremii we krwi obwodowej. Standardowo stosuje się testy wykrywające DNA CMV metodą PCR lub oznaczenie antygenemii pp65. Badania serologiczne służą głównie do określenia statusu immunologicznego pacjenta przed przeszczepem¹.

Ze względu na immunosupresję, odpowiedź humoralna – reakcja organizmu na szkodliwe bakterie i wirusy – biorców przeszczepu jest często opóźniona lub niepełna – przeciwciała IgM (powstają we wczesnej fazie infekcji) mogą pojawiać się z opóźnieniem i długo się utrzymywać, co komplikuje interpretację wyników. Dlatego diagnostyka opiera się głównie na wykrywaniu samego wirusa, a nie odpowiedzi immunologicznej organizmu¹.

U noworodków test wykrywający DNA CMV powinien zostać przeprowadzony przed 21. dniem życia, aby możliwe było potwierdzenie cytomegalii wrodzonej².

Leczenie cytomegalii

Standardowe leczenie zakażenia wirusem cytomegalii  obejmuje stosowanie gancyklowiru (GCV) dożylnie lub walgancyklowiru (VGCV) bądź maribaviru doustnie. Gancyklowir i walgancyklowir to leki przeciwwirusowe, które hamują namnażanie wirusa cytomegalii (CMV) poprzez blokowanie jego materiału genetycznego. Maribawir to nowszy lek, również działający przeciwwirusowo, ale o innym mechanizmie – zakłóca funkcjonowanie enzymu niezbędnego do replikacji wirusa CMV. Dzięki temu może być skuteczny także w przypadkach opornych na tradycyjne terapie. Leczenie trwa zazwyczaj sześć tygodni i wymaga regularnego monitorowania morfologii, klirensu kreatyniny i funkcji wątroby z uwagi na ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, takich jak neutropenia, niedokrwistość czy małopłytkowość. Dodatkowo u wcześniaków i niemowląt leczenie gancyklowirem może wiązać się z powikłaniami związanymi z kaniulacją żył centralnych, dlatego preferuje się leczenie doustne, jeśli jest to możliwe. Kaniulacja żył centralnych to zabieg medyczny polegający na wprowadzeniu specjalnego cienkiego plastikowego cewnika (rurki) do jednej z dużych żył znajdujących się głęboko w ciele – najczęściej w okolicy szyi (żyła szyjna wewnętrzna), obojczyka (żyła podobojczykowa) lub pachy (żyła podobojczykowa lub pachowa)².

W przypadku oporności wirusa na gancyklowir stosuje się foskarnet.  Dzieje się tak dlatego, że niektóre szczepy wirusa cytomegalii uodparniają się na działanie gancyklowiru – lek przestaje skutecznie hamować ich namnażanie. Foskarnet działa w inny sposób niż gancyklowir i może być skuteczny tam, gdzie inne leki zawodzą. Z tego powodu stosuje się go, gdy leczenie standardowe okazuje się nieskuteczne. Leczenie foskarnetem obejmuje również redukcję dawek leków immunosupresyjnych oraz intensywną terapię nadkażeń bakteryjnych i grzybiczych, które często współistnieją z zakażeniem wirusem CMV¹.

Zapobieganie zakażeniom CMV u biorców przeszczepów

Profilaktyka zakażenia wirusem cytomegalii ma na celu zmniejszenie ryzyka infekcji oraz jej reaktywacji po przeszczepie. Najczęściej stosuje się profilaktykę farmakologiczną – uniwersalną dla wszystkich biorców lub wybiórczą (preemptive therapy), opartą na monitorowaniu wiremii. Monitorowanie wiremii polega na regularnym badaniu poziomu wirusa (np. cytomegalii) we krwi pacjenta przy użyciu technik molekularnych, takich jak PCR. Celem jest wczesne wykrycie aktywności wirusa – zanim pojawią się objawy choroby¹.

U pacjentów wysokiego ryzyka – np. z układem Dawca+/Biorca- – należy bezwzględnie wdrożyć profilaktykę uniwersalną do 10 dni po transplantacji. Układ Dawca+/Biorca− oznacza, że dawca przeszczepionego narządu miał kontakt z wirusem cytomegalii (CMV) i nosi w sobie jego utajoną postać (Dawca+), natomiast biorca nigdy wcześniej nie był zakażony (Biorca−) i nie posiada przeciwciał ochronnych. Taki układ niesie największe ryzyko aktywacji wirusa po przeszczepie, ponieważ układ odpornościowy biorcy nie jest przygotowany do walki z tym patogenem, a jednocześnie zostaje dodatkowo osłabiony przez leki immunosupresyjne. Dlatego w tej grupie konieczne jest rozpoczęcie profilaktyki przeciwwirusowej u wszystkich pacjentów – niezależnie od poziomu wirusa we krwi – już w pierwszych dniach po transplantacji. Zazwyczaj trwa ona od 3 do 6 miesięcy, choć w przypadku przeszczepów płuc i jelita cienkiego okres ten może się wydłużyć do 12 miesięcy. Dzieje się tak, ponieważ przeszczepy tych narządów są szczególnie podatne na zakażenia i odrzuty. Płuca mają bezpośredni kontakt ze środowiskiem zewnętrznym i drobnoustrojami w powietrzu, co zwiększa ryzyko infekcji. Jelito cienkie z kolei zawiera bogatą florę bakteryjną i liczne komórki odpornościowe, co sprawia, że jego przeszczepienie wiąże się z intensywną immunosupresją i wysokim ryzykiem reakcji zapalnych. Te czynniki sprawiają, że ryzyko reaktywacji CMV u tych pacjentów utrzymuje się przez dłuższy czas, co uzasadnia konieczność przedłużonej profilaktyki przeciwwirusowej¹.

Zakażenie wirusem cytomegalii stanowi istotne wyzwanie kliniczne, szczególnie dla noworodków, kobiet w ciąży oraz pacjentów po przeszczepach. Choć u osób immunokompetentnych, czyli takich, u których układ odpornościowy funkcjonuje prawidłowo, często przebiega bezobjawowo, u biorców przeszczepów może prowadzić do poważnych powikłań narządowych. Kluczowe znaczenie ma wczesna i precyzyjna diagnostyka oparta na metodzie PCR oraz właściwie dobrana terapia przeciwwirusowa. Regularne monitorowanie wiremii CMV i stosowanie profilaktyki u pacjentów po transplantacji są niezbędne dla ograniczenia ryzyka i poprawy wyników leczenia.