Objawy kliniczne CIDP

• Typowe i nietypowe objawy
• Przebieg choroby (postępujący vs. nawrotowy)
• Różnicowanie z innymi neuropatiami (np. GBS, neuropatia cukrzycowa)

Dr Rafał Bakalarczyk

Klinika Neurologii, Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 4 w Lublinie

Typowe i nietypowe objawy przewlekłej zapalnej polineuropatii demielinizacyjnej

Przewlekła zapalna polineuropatia demielinizacyjna (CIDP) może mieć bardzo zróżnicowany przebieg kliniczny. Od klasycznego, symetrycznego osłabienia kończyn po postacie nietypowe, obejmujące tylko zaburzenia czucia lub ograniczone do jednej części ciała [1,5,7]. 

Niezależnie od fenotypu, wspólnym mianownikiem jest demielinizacja nerwów obwodowych, która prowadzi do spowolnienia przewodzenia impulsów nerwowych a co za tym idzie zakłócenia komunikacji między ośrodkowym układem nerwowym a mięśniami i strukturami odpowiedzialnymi za czucie [1,5,6].

Objawy typowe, klasyczny obraz kliniczny CIDP

U większości pacjentów CIDP rozwija się powoli i symetrycznie, zwykle w ciągu kilku tygodni lub miesięcy. Objawy są rezultatem przewlekłego procesu zapalnego w obrębie nerwów i korzeni nerwowych [1,3,5,9].

Najczęściej obserwuje się:

• Osłabienie mięśni (czyli niedowłady) - obejmuje zarówno kończyny dolne, jak i górne, typowo w sposób symetryczny [1,5,9].
  Niedowłady mają charakter osiowo-dystalny, co oznacza, że zajęte są zarówno mięśnie proksymalne (np. obręczy biodrowej i barkowej), jak i mięśnie dystalne (np. stóp i dłoni). Wielu pacjentów opisuje trudności w wchodzeniu po schodach, wstawaniu z krzesła, a później także dotyczy to czynności bardziej precyzyjnych jak utrzymywanie przedmiotów czy pisanie [1,5].
• Zaburzenia czucia - CIDP często powoduje zaburzenia czucia głębokiego, czyli osłabienie odczuwania wibracji, ułożenia kończyn w przestrzeni (propriocepcji) [1,5,8]. Powszechne są też objawy zaburzeń czucia powierzchownego: drętwienia, mrowienia (parestezje), uczucie „prądu” lub „palenia” w dłoniach i stopach. Niektórzy pacjenci opisują uczucie chodzenia po poduszkach/chodzenia w grubych skarpetkach, po wacie. Wynika to z utraty precyzyjnego czucia dotyku i ucisku [5,9].
• Osłabienie odruchów głębokich - charakterystyczne jest zniesienie lub znaczne osłabienie odruchów ścięgnistych, takich jak odruch kolanowy, skokowy czy promieniowy[1,5].
  Objaw ten zwykle występuje we wszystkich czterech kończynach, co jest ważnym elementem różnicowania z innymi neuropatiami [1].
• Zaburzenia chodu - u wielu pacjentów rozwija się chód ataktyczny (niepewny, szerokopodstawny, chwiejny), wynikający z upośledzenia czucia głębokiego [1,5,8].
  W późniejszym etapie może też pojawić się chód kaczkowaty, związany z osłabieniem mięśni obręczy biodrowej [5].

Czas trwania objawów - Kluczową cechą klasycznej postaci CIDP jest przewlekłość objawów - muszą one narastać lub utrzymywać się przez co najmniej 8 tygodni. To jeden z najważniejszych elementów różnicujących CIDP od ostrej neuropatii, jaką jest zespół Guillain-Barré (GBS), w którym objawy osiągają szczyt w ciągu 4 tygodni [1,2].

Dodatkowe obserwacje kliniczne:

• W klasycznej postaci CIDP osłabienie zwykle rozpoczyna się w kończynach dolnych, a następnie postępuje ku górze, obejmując kończyny górne [1,5].
• Chorzy często zgłaszają problemy z utrzymaniem równowagi w ciemności lub podczas zamykania oczu, co świadczy o uszkodzeniu czucia głębokiego [5,8].
• Mimo przewlekłego charakteru, objawy mogą czasem fluktuować, co wprowadza trudności diagnostyczne i terapeutyczne [2,5].

Przebieg choroby - postępujący czy nawrotowy?

CIDP to choroba, której przebieg może być zaskakująco różnorodny, co stanowi jedno z wyzwań diagnostycznych i terapeutycznych [1,7,9]. U niektórych pacjentów objawy rozwijają się powoli i systematycznie narastają, u innych występują w postaci rzutów z okresami poprawy. To, jaki przebieg przyjmie choroba, może mieć duży wpływ na sposób leczenia, rokowanie i ogólne funkcjonowanie pacjenta [1,5].

U większości pacjentów CIDP rozpoczyna się od niespecyficznych objawów np. lekkiego drętwienia palców stóp, uczucia zmęczenia nóg, niezgrabności ruchów [5,9].

Z czasem pojawia się postępujące osłabienie siły mięśniowej i zaburzenia czucia, często symetryczne i nasilające się przez wiele tygodni. 

Jeżeli objawy te narastają w sposób ciągły przez co najmniej 8 tygodni, bez wyraźnych okresów poprawy, mówimy o przebiegu postępującym (progresywnym) [1]. To właśnie ten typ był pierwotnie uważany za klasyczny wariant CIDP [1,5]. W praktyce klinicznej obserwuje się, że taki przebieg wiąże się często z większym ryzykiem wtórnej aksonopatii i gorszą odpowiedzią na leczenie, zwłaszcza jeśli immunoterapia została wdrożona z opóźnieniem [5,8].

Z kolei przebieg nawrotowy (rzutowy) dotyczy pacjentów, u których po okresie poprawy lub remisji objawy nawracają - często nagle, czasem po infekcji, stresie, a czasem bez wyraźnego czynnika wyzwalającego [1,7]. Objawy mogą wtedy rozwijać się w ciągu kilku dni do tygodni, po czym ulegają częściowemu lub całkowitemu cofnięciu [7].

Warto podkreślić, że u niektórych chorych obraz kliniczny miesza cechy obu typów, po wstępnym okresie powolnego postępu może dojść do rzutów, lub odwrotnie, początkowy okres rzutów przechodzi w przewlekły stan bez remisji [1,5]. Takie przypadki są szczególnie trudne w prowadzeniu, bo wymagają indywidualnego dostosowania terapii i stałego monitorowania odpowiedzi na leczenie [2,9].

Niektóre dane sugerują, że pacjenci z przebiegiem nawrotowym mogą lepiej odpowiadać na immunoglobuliny (IVIg), a ci z przebiegiem progresywnym - na kortykosteroidy, choć nie jest to regułą [1,10]. Kluczowe jest tu doświadczenie kliniczne. 

W codziennej praktyce lekarskiej, istotne jest wczesne uchwycenie zmiany charakteru choroby np. pojawienia się rzutów u pacjenta wcześniej stabilnego, co może oznaczać potrzebę modyfikacji leczenia [1,5]. Podobnie, brak poprawy u pacjenta z pozornie nawrotowym przebiegiem może sugerować inną diagnozę [10].

Różnicowanie CIDP z innymi neuropatiami:

Rozpoznanie przewlekłej zapalnej polineuropatii demielinizacyjnej (CIDP) bywa trudne, szczególnie w przypadkach o nietypowym przebiegu [1,2]. 

To choroba, która może naśladować wiele innych jednostek neurologicznych, zarówno o charakterze zapalnym, jak i metabolicznym czy genetycznym [1,5,6]. 

Do najczęstszych wyzwań klinicznych należy odróżnienie CIDP od zespołu Guillain-Barré, neuropatii cukrzycowej, SLA czy MMN. Każda z tych chorób ma swoją dynamikę, typowy przebieg i odpowiedź na leczenie. Błędna diagnoza może skutkować nie tylko brakiem poprawy, ale też niepotrzebnym obciążeniem chorego terapią [1,5].

1. Zespół Guillain-Barré (GBS)

Najczęstszym błędem diagnostycznym wydaje się mylenie CIDP z zespołem Guillain-Barré, zwłaszcza w początkowej fazie choroby [1,5]. Obie jednostki należą do grupy poliradikuloneuropatii demielinizacyjnych i mają podobne objawy, takie jak niedowłady, osłabienie odruchów czy zaburzenia czucia [1].

Różnicą kluczową jest czas trwania i dynamika narastania objawów. W GBS symptomy rozwijają się gwałtownie, zwykle w ciągu kilku dni do maksymalnie czterech tygodni, osiągając tzw. szczyt choroby [1,9]. CIDP natomiast rozwija się powoli - objawy narastają stopniowo, przez co najmniej osiem tygodni, często w sposób mniej dramatyczny, ale bardziej podstępny [1,2]. Dodatkowo w GBS często pojawiają się objawy autonomiczne, takie jak wahania ciśnienia, zaburzenia rytmu serca czy porażenia nerwów czaszkowych. W CIDP ma to miejsce bardzo rzadko [1,5]. W płynie mózgowo-rdzeniowym w zarówno jednej jak i drugiej chorobie może występować rozszczepienie białkowo-komórkowe, ale w CIDP pojawia się ono zwykle później i w mniej nasilonej formie [1,10].

2. Neuropatia cukrzycowa

Kolejną istotną jednostką w różnicowaniu jest neuropatia cukrzycowa. U pacjentów z cukrzycą CIDP bywa długo niezauważona, bo objawy takie jak drętwienie, parestezje czy osłabienie mięśni są błędnie przypisywane klasycznej polineuropatii cukrzycowej. Tymczasem różnice są istotne. Neuropatia cukrzycowa rozwija się bardzo powoli, często przez wiele lat, i zazwyczaj obejmuje dystalne części kończyn. Najpierw stopy, potem dłonie w układzie typu „skarpetki i rękawiczki”. CIDP natomiast, nawet jeśli zaczyna się od kończyn dolnych, to dość szybko obejmuje również mięśnie proksymalne, obręcz biodrową, barkową i prowadzi do wyraźnych niedowładów. Osłabienie odruchów ścięgnistych jest bardziej nasilone i symetryczne. Co najważniejsze, w neuropatii cukrzycowej nie obserwuje się poprawy po leczeniu immunosupresyjnym a w CIDP odpowiedź na IVIg lub kortykosteroidy może być bardzo wyraźna. Z tego względu u pacjentów z cukrzycą i atypowym, szybko narastającym osłabieniem siły mięśniowej, zawsze warto rozważyć wykonanie badania neurofizjologicznego i analizę PMR. [1,5,9,10].

3. Stwardnienie zanikowe boczne (SLA)

Innym trudnym przypadkiem bywa różnicowanie CIDP z SLA, szczególnie w czysto ruchowych postaciach choroby. Jeśli pacjent prezentuje postępujący niedowład bez objawów czuciowych, może to budzić podejrzenie stwardnienia zanikowego bocznego. Jednak w SLA obecne są zwykle cechy uszkodzenia zarówno górnego, jak i dolnego neuronu - obecność odruchów patologicznych, np. Babińskiego, klonusów, a także objawy opuszkowe takie jak dyzartria czy dysfagia. W CIDP tego typu objawów nie ma. Ponadto EMG: w SLA typowo obserwuje się cechy denewacji (utrata unerwienia mięśnia) i reinerwacji (kompensacyjne przejmowanie funkcji przez sąsiednie jednostki ruchowe). W zaawansowanej, nieleczonej postaci CIDP może dojść do wtórnej aksonopatii, czyli uszkodzenia samych włókien nerwowych, co może dawać w EMG pewne cechy reinerwacji, jednak zwykle są one ograniczone i nie tak rozległe jak w SLA. Najważniejsze jednak - CIDP daje szansę na poprawę, a SLA, niestety, nie. Jeśli więc pacjent odpowiada na immunoterapię, to najprawdopodobniej nie mamy do czynienia z chorobą neuronu ruchowego. [1,5,9,10].

4. Wieloogniskowa neuropatia ruchowa (MMN)

Kolejna jednostka, która wymaga różnicowania z CIDP, to MMN (wieloogniskowa neuropatia ruchowa). To choroba, która podobnie jak CIDP, dotyczy obwodowego układu nerwowego i może przebiegać z osłabieniem mięśni. Różnicą jest jednak brak komponenty czuciowej - pacjent z MMN nie skarży się na drętwienie czy zaburzenia czucia [1,7]. Objawy są asymetryczne, często zaczynają się w kończynach górnych, a niedowład może mieć ogniskowy charakter [7,8]. Często obecne są bloki przewodzenia w badaniu ENG, a u części pacjentów wykrywa się przeciwciała przeciwko gangliozydowi GM1 [6,7]. Co ciekawe, MMN słabo reaguje na kortykosteroidy, a w niektórych przypadkach ich zastosowanie może pogorszyć stan chorego - odwrotnie niż w CIDP, gdzie kortykosteroidy bywają podstawą leczenia [1,6].

Dodatkowo - neuropatie genetyczne, takie jak choroba Charcota-Mariego-Tootha. Zwykle manifestują się we wczesnym wieku, mają rodzinny charakter i przebieg bardzo powolny [5]. Pacjenci często mają charakterystyczne deformacje ortopedyczne, jak wysokie podbicia stóp czy młoteczkowate palce. W EMG obserwujemy bardzo niskie prędkości przewodzenia od początku choroby, ale bez cech aktywnego zapalenia czy bloku przewodzenia [5]. W przeciwieństwie do CIDP, CMT nie reaguje na leczenie immunosupresyjne [1,5].

Podsumowanie: 

Przewlekła zapalna polineuropatia demielinizacyjna (CIDP) to choroba o wielu „twarzach” - potrafi rozwijać się powoli, podstępnie, często przypominając inne jednostki neurologiczne [1,3,5,6]. 

W klasycznej postaci objawia się symetrycznym osłabieniem kończyn, zaburzeniami czucia głębokiego oraz zniesieniem odruchów ścięgnistych, a jej przebieg trwa zwykle ponad osiem tygodni [1]. 

Jednak niemal połowa przypadków przyjmuje formy nietypowe, w których dominują albo objawy czuciowe, albo ruchowe, albo pojawiają się one asymetrycznie [5,7].

CIDP może przebiegać progresywnie lub w postaci rzutów, co wymaga indywidualnego podejścia terapeutycznego i wnikliwego monitorowania odpowiedzi na leczenie [1,9].

Ze względu na znaczne nakładanie się objawów z innymi neuropatiami jak zespół Guillain-Barré, neuropatia cukrzycowa, SLA czy MMN - kluczowe znaczenie w diagnostyce mają badania neurofizjologiczne, analiza płynu mózgowo-rdzeniowego oraz ocena efektów terapii immunomodulacyjnej [1,2,10].

Rozpoznanie CIDP to nie tylko wyzwanie kliniczne, ale też szansa dla Pacjenta, ponieważ wcześnie zdiagnozowana i właściwie leczona choroba daje realną możliwość zatrzymania postępu i przywrócenia choremu sprawności [1].

Źródła:

1. Van den Bergh PYK, van Doorn PA, Hadden RDM, et al. EAN/PNS guideline on diagnosis and treatment of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Eur J Neurol. 2021;28(11):3556–3583.
2. Doneddu PE, Magni E, Cocito D, et al. Diagnostic performance of the EAN/PNS 2021 criteria compared with previous versions for CIDP and its variants. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2022;93(12):1237–1244.
3. Broers MC, Bunschoten C, Nieboer D, et al. Incidence and prevalence of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy in the Netherlands: A nationwide population-based study. J Peripher Nerv Syst. 2021;26(1):68–74.
4. Laughlin RS, Dyck PJ, Melton LJ, et al. Incidence and prevalence of CIDP and the association of diabetes mellitus. Neurology. 2009;73(1):39–45.
5. Mathey EK, Park SB, Hughes RAC, et al. Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: From pathology to phenotype. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015;86(9):973–985.
6. Querol L, Devaux J, Rojas-Garcia R, Illa I. Autoantibodies in chronic inflammatory neuropathies: Diagnostic and therapeutic implications. Nat Rev Neurol. 2017;13(9):533–547.
7. Doneddu PE, Cocito D, Manganelli F, et al. Atypical CIDP variants: Diagnostic challenges and potential therapeutic implications. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2020;91(4):424–431.
8. Dziadkowiak E, Kubiszewska J, Stępień A. Pathophysiology of different CIDP phenotypes and implications for treatment. Int J Mol Sci. 2022;23(1):179.
9. Gogia B, Mehndiratta MM. Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024.
10. Rajabally YA, Attarian S. Diagnosis and monitoring in CIDP: Challenges and new perspectives. Neurol Res Pract. 2020;2:23.

Materiał o charakterze informacyjnym, przeznaczony dla lekarzy powstał na zlecenie Takeda.