Przewlekła choroba ziarniniakowa – doniesienia z ESID 2020

Podsumowanie opracował dr n. med. Marcin Ziętkiewicz ze Szpitala Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. 

W dniu 15 października 2020 r. w ramach kongresu ESID Marta Bustaffa z Gaslini Institute z Genui zaprezentowała trudności diagnostyczne u pacjentki z przewlekłą chorobą ziarniniakową (CGD ang. Chronic granulomatous disease) w przebiegu autosomalnej mutacji genu NCF2 kodującego białko p40phox. 

Pięcioletnia dziewczynka, córka niespokrewnionych rodziców pochodzących ze Sri Lanki, została skierowana do oddziału immunologicznego w 2009 r. Powodem konsultacji immunologicznej były zmiany skórne rozpoznawane jako atypowa łuszczyca. Nie reagowały one jednak na klasyczne leki stosowane w tej jednostce chorobowej, ustępowały natomiast po zastosowaniu antybiotyków. W powtarzanych kilkukrotnie wymazach ze skóry wyhodowano Pseudomnas aeruginosa i Staphylococcus aureus co było bezpośrednim powodem konsultacji immunologicznej. W wykonanych badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono zaburzeń liczby, ani funkcji limfocytów. Wybuch tlenowy oceniany w teście DHR (ang. dihydrorhodamine assay – test dihydrorodaminy) był nieco upośledzony. Ze względu na podejrzenie CGD profilaktycznie włączono kotrimazol dzięki czemu uzyskano redukcję zmian skórnych. Badanie wybuchu tlenowego powtórzone w innym ośrodku było prawidłowe, co podważyło rozpoznanie CGD. W celu ustalenia ostatecznego rozpoznania zaplanowano diagnostykę genetyczną. Nie wykonano jej ponieważ dziecko razem z rodzicami wyjechało do Sri Lanki. W czasie pobytu w tym kraju pacjentka nie stosowała proponowanej profilaktyki, co doprowadziło do nawrotu wcześniej obserwowanych problemów zdrowotnych. 

Po 11 latach pacjentka powróciła do Włoch i ponownie była konsultowana immunologicznie. Wówczas stwierdzono u niej: kerato-conjunctivitis (reagujący na leczenie wankomycyną), ciężkie rumieniowo-rozpływne zapalnie skóry (MRSA+), przerost tkanek miękkich (ziarniniaki?) oraz ropniaki skóry. Ponownie wykonane badanie wybuchu tlenowego ujawniło znacznie zredukowaną odpowiedź po stymulacji PMA (ang. phorbol myristate acetate -octan mirystynianu forbolu) oraz brak odpowiedzi po stymulacji E. coli. Analiza molekularna ujawniała homozygotyczną mutację (R105Q) w genie NCF4 co ostatecznie pozwoliło na rozpoznanie autosomalnie recesywnej postaci przewlekłej choroby ziarniakowatej z niedoborem p40phox. 

Po zastosowaniu profilktyki przeciwgrzybiczej i przeciwbakteryjnej uzyskano pewną poprawę stanu skóry. Steroidy okazały się niezbędne do uzyskania remisji zapalenia skóry i przynajmniej częściowej remisji ropniaków skóry. W badaniach obrazowych i mikrobiologicznych nie udowodniono u tej chorej zakażeń narządów wewnętrznych. Nie udowodniono również cech nieswoistego zapalenia jelit. U chorej rozważano przeszczep macierzystych komórek krwiotwórczych jednak ostatecznie zrezygnowano z tej formy terapii. 

“Szczególną rolę w diagnostyce postaci CGD związanej z niedoborem białka p40phox mają metody molekularne dzięki którym można wykryć mutację w genie NCF4 i ustalić ostateczne rozpoznanie.” 

Autorka wystąpienia przedstawiła trudności diagnostyczne u pacjentki z rzadką postacią przewlekłej choroby ziarniniakowej dziedziczonej autosomalnie recesywnie. W przeciwieństwie do pacjentów z klasyczną postacią CGD, chorzy z niedoborem białka p40phox mieli ustalane rozpoznanie w późniejszym wieku co może wynikać m.in. z odmiennego obrazu klinicznego [1]. Chorzy z omawianą postacią CGD nie mają zakażeń grzybiczych, a infekcje rzadziej dotyczą narządów wewnętrznych. W przypadku dotychczas opisanych przypadków nie stwierdzono zwiększonej śmiertelności. Wyzwaniem może okazać się diagnostyka ponieważ pacjenci z niedoborem p40phox nie mają zaburzonego lub mają zaburzony tylko w niewielkim stopniu wybuch tlenowy po stymulacji PMA neutrofili. Nie mają również zaburzeń produkcji reaktywnych form tlenu przez monocyty, makrofagi oraz komórki dendrytyczne. W związku z tym szczególną rolę w diagnostyce postaci CGD związanej z niedoborem białka p40phox mają metody molekularne dzięki którym można wykryć mutację w genie NCF4 i ustalić ostateczne rozpoznanie. 

Wykład Diagnostics, odbył się 15.10.2020 podczas spotkania European Society for Immunodeficiencies (ESID) 2020.